基本情况 1 您的性别为： 女； 男； 2 您的姓名为： 3 您的年龄为 4 您的婚姻状况为： 已婚（包括：丧偶、离婚）； 未婚； 5 您的生育情况为： 未生育； 生第一胎时≥35岁； 其它情况； 6 您的月经情况为(可多选)： 第一次来月经的年龄≤12岁； 行经≥42年； 其它情况； 7 您的性生活情况为(可多选)： 有≥2个性伴侣； ＜20岁开始性生活； 性生活史3年以上； 其它情况； 8 您是否曾在我国食管癌高发区*长期(超过1年)居住过？ [提示] 是的，我在该地区长期居住过； 我没有在该地区长期居住过； 9 您的致癌因素暴露接触史为(可多选)： 经常暴晒或紫外线照射； 长期接触化学性物质，如沥青、焦油衍化物； 长期吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食； 职业暴露（接触石棉、铍、铀、氡等）； 以上情况均无； 10 您的吸烟情况为： [提示] 吸烟≥20年包*（包括：已戒烟，但戒烟时间不足15年）； 被动吸烟*； 其它情况； 11 您的饮酒情况为： [提示] 重度饮酒*； 非重度饮酒或不饮酒；
家族史 1 您家族中有无以下情况？(可多选) [提示] 直系亲属*患过大肠癌； 直系亲属*患过家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)； 一级*或二级亲属*患过胰腺癌； 一级*或二级亲属*患过肺癌； 一级*或二级亲属*患过肝癌； 一级*或二级亲属*患过胃癌； 一级*或二级亲属*患过食管癌； 一级*或二级亲属*患过前列腺癌； 一级*或二级亲属*患过甲状腺疾病*； 以上情况均无。 2 您家族中有无以下情况？(可多选) [提示] 直系亲属*患过大肠癌； 直系亲属*患过家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)； 一级亲属*在50岁以前患过乳腺癌； 两个以上的二级亲属*在50岁以前患过乳腺癌； 两个以上一级*或二级亲属*在50岁以前患过卵巢癌； 一级*或二级亲属*患过胰腺癌； 一级*或二级亲属*患过肺癌； 一级*或二级亲属*患过肝癌； 一级*或二级亲属*患过胃癌； 一级*或二级亲属*患过食管癌； 一级*或二级亲属*患过甲状腺疾病*； 以上情况均无。
身体情况 1 您是否有过以下神经系统相关情况？(可多选) 头痛，常常清晨发作，较剧烈，起床轻度活动后逐渐缓解或消失； 喷射状呕吐； 视力模糊，视觉障碍； 精神异常，例如：常常有兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等表现； 单侧肢体感觉异常，痛觉、温觉、震动觉减退或消失； 嗅到一种实际上不存在的、多是令人不愉快的气味，如腐臭、血腥、烧焦味； 偏瘫或踉跄、醉酒步态； 耳鸣、耳聋，多在打电话时，一耳听到，另一耳听不到； 以上情况均无。 2 您是否有过以下呼吸系统相关情况？ 排除声带病变（炎症、息肉等）后，仍出现持续性声音嘶哑、发声困难、伴吞咽困难或呼吸困难； 无上述情况。 3 您是否有过以下消化系统相关情况？(可多选) [提示] 食管癌前疾病或癌前病变*； 中重度萎缩性胃炎； 慢性胃溃疡； 胃息肉； 胃黏膜巨大皱褶征； 幽门螺杆菌感染； 以下任意症状且持续两周以上：a.大便习惯改变（便秘、腹泻等）；b.大便形状改变（大便变细）；c.大便性质改变（便血、粘液便等）；d.腹部固定部位疼痛； 炎症性肠病； 慢性结石性胆囊炎（结石越大，风险越高）； 胆囊息肉（直径超过1厘米，特别是单发、宽蒂息肉）； 瓷化胆囊或胆囊萎缩； 胆胰管汇合异常或先天性胆管囊肿； 胆囊腺肌症； 原发性硬化性胆管炎； 血吸虫、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化； 药物性肝损； 慢性胰腺炎反复发作，尤其合并胰管结石的慢性胰腺炎； 无明显诱因的中上腹饱胀不适、腹痛，出现食欲不振、乏力、腹泻、消瘦或腰背部酸痛等症状； 未发现上述情况。 4 您是否有过以下内分泌系统相关情况？(可多选) [提示] 巨人症*； 幼儿发育停止*； 甲状腺结节＞1cm； 甲状腺结节生长迅速，半年内增长到1cm以上； 未发现上述情况。 5 您是否有过以下生殖系统相关情况？ 宫颈高度鳞状上皮内病变（包括CIN2、CIN3、原位癌）； 未发现上述情况。 6 您是否有过以下血液系统相关情况？ [提示] 恶性贫血*； 无恶性贫血*。 7 您是否有过以下免疫系统相关情况？(可多选) 颈部淋巴结肿大； 慢性伤寒感染； 慢性感染及慢性炎症； 未发现上述情况。 8 您是否有过以下皮肤系统相关情况？(可多选) 持续增大或近期生长明显的胎记； 足底、掌心等易接触摩擦部位长痣； 无上述情况。
既往病史 1 您以前是否有以下情况？(可多选) 患过大肠腺瘤并经过治疗； 长期患有溃疡性结肠炎； 患过慢性溃疡、经久不愈的疤痕、瘘管、盘状红斑狼疮、放射性皮炎等； 患有糖尿病或在家族中无人患有糖尿病的情况下，最近患上糖尿病； 感染幽门螺杆菌（HP）； 患过口腔牙周炎； 免疫功能低下、有自身免疫性疾病或接受过器官移植； 患过大肠癌并经过手术治疗； 患过皮肤癌； 患过头颈部或呼吸道鳞癌； 患过慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化； 感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）； 因胃良性疾病手术超过10年，目前为术后残胃； 因胃癌手术超过6个月，目前为术后残胃； 患过恶性肿瘤； 接受放射线照射或接触过放射性尘埃； 在童年期接受头颈部放射线照射或接触过放射线尘埃； 由于其它疾病头颈部进行过放疗； 患过分化型甲状腺癌； 患过甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）； 患过家族性多发性息肉病及某些甲状腺癌综合征(如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等) ； 以上情况均无。 2 您以前是否有以下情况？(可多选) 患过大肠腺瘤并经过治疗； 长期患有溃疡性结肠炎； 经乳腺活检证实，患有乳腺重度非典型增生或乳管内乳头状瘤病； 至少10年前接受过胸部放射治疗； 患过慢性溃疡、经久不愈的疤痕、瘘管、盘状红斑狼疮、放射性皮炎等； 患有糖尿病或在家族中无人患有糖尿病的情况下，最近患上糖尿病； 感染幽门螺杆菌（HP）； 患过口腔牙周炎； 免疫功能低下、有自身免疫性疾病或接受过器官移植； 宫颈有病变（包括宫颈炎症、损伤、肿瘤、畸形和子宫内膜异位症）； 接受过子宫全切术，现在没有宫颈； 患过大肠癌并经过手术治疗； 患过一侧乳腺癌； 患过皮肤癌； 患过头颈部或呼吸道鳞癌； 患过慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化； 感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）； 因胃良性疾病手术超过10年，目前为术后残胃； 因胃癌手术超过6个月，目前为术后残胃； 患过恶性肿瘤； 接受放射线照射或接触过放射性尘埃； 在童年期接受头颈部放射线照射或接触过放射线尘埃； 由于其它疾病头颈部进行过放疗； 患过分化型甲状腺癌； 患过甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）； 患过家族性多发性息肉病及某些甲状腺癌综合征(如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等) ； 以上情况均无。
检验检查结果 1 您是否有以下情况？(可多选) 血清CA19-9升高（合并主胰管型粘液乳头状瘤、粘液性囊性腺瘤，实性假乳头状瘤）； 前列腺特异抗原(PSA)＞1ug/L； 降钙素高于正常范围(正常范围≤0.046μg/L)； 未发现以上情况。 2 您是否有以下情况？(可多选) 血清CA19-9升高（合并主胰管型粘液乳头状瘤、粘液性囊性腺瘤，实性假乳头状瘤）； 感染人乳头瘤病毒(HPV) ； 降钙素高于正常范围(正常范围≤0.046μg/L)； 未发现以上情况。